И.о. заведующего
МБДОУ детского сада № 17 «Ягодка»
Хачатуряну М.Г.
от__________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью

Проживающего по адресу:______________________
____________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Паспорт серия ______ №___________ выдан______
______________________________________________
__________________________________________
Дата выдачи _________________________________
Телефон: __________________________________
E-mail: _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в образовательную организацию
Прошу принять моего ребенка ____________________________________________________________,
Ф.И.О. полностью (последнее – при наличии)

Дата рождения ребенка___________________________________________________________________
Свидетельство о рождении ребенка: серия_______ номер ________________, дата выдачи__________
_____________ г., кем выдан ______________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________________
(места пребывания, места фактического пребывания с указанием индекса)

в МБДОУ детский сад № 17 «Ягодка» в группу ___ общеразвивающей _________________
(общеразвивающей, компенсирующей) направленности (нужное подчеркнуть) с 9 часовым
пребыванием детей на обучение по образовательной программе дошкольного образования.
Дата приема на обучение: «______» _______________________20_______года.
Для изучения в качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка, выбираю ____русский_________ язык.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)

Основание: ____________________________________________________________________________
заключение ППК; справка МСЭ (ИПРА при наличии)

Режим пребывания ребенка: __________________ дней; ___________________________ часов.
(кол-во дней в неделю)

(кол-во часов в день)

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя) ребенка:
мать _________________________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью (последнее – при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
______________ серия_________ номер ___________, дата выдачи __________________ г., кем выдан
_______________________________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона ___________________________, E-mail: ______________________________________
отец __________________________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью (последнее – при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
______________ серия_________ номер ___________, дата выдачи __________________ г., кем выдан
_______________________________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона ___________________________, E-mail: ______________________________________
опекун _______________________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью (последнее – при наличии)

Установление опекунства_________________________________________________________________
Реквизиты документа подтверждающие установление опеки

______________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
______________ серия_________ номер ___________, дата выдачи __________________ г., кем выдан
_______________________________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона ___________________________, E-mail: ______________________________________
С Уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, с
образовательными программами дошкольного образования и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников ознакомлен(а).
К заявлению прилагаю копии:
o документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка, либо
документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без гражданства в РФ;
o свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства –
документ (-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка;
o документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
o свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на
закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте
практического проживания ребенка;
o документ психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);
o документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности
(при необходимости);
o документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в РФ (для иностранных граждан
или лиц без гражданства).

Расписку о приеме документов на руки получил(а)
«______» _________________20_____г. _____________/ ______________________________/
Подпись

Регистрационный №________
от «______» _____________20_______г.

(расшифровка подписи)

Заявление-согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,
даю

согласие

на

сбор,

использование,

систематизацию,

накопление,

хранение,

уточнение,

обезличивание, уничтожение и передачу моих персональных

данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в
процессе предоставления муниципальной услуги третьим лицам, заключившим
договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить
обмен

персональными

данными,

содержащимися

в

настоящем

заявлении

о

документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных
статьями 6,9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных
данных». Подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей воле и в своем
интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

«______» ___________________20______г.

______________/ ________________________
Подпись

(расшифровка подписи)